Fiche d'inscription 2024/2025 En cas de séparation ou famille monoparentale, chaque parent doit remplir une fiche d'inscription. La réservation par un parent entraine la facturation à ce parent. Nombre d'enfants scolarisés*1234Sont-ils scolarisés dans la même école ?OuiNonEcole Ecole publique Jules VerneEcole privée Saint FrançoisEnfant(s) scolarisé(s)Prénom / Nom 1er enfant* Prénom Nom Date de naissance 1er enfant*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904Ecole 1er enfant Ecole publique Jules VerneEcole privée Saint FrançoisClasse 1er enfant* TPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2Prénom / Nom 2ème enfant Prénom Nom Date de naissance 2ème enfantJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904Ecole 2ème enfant Ecole publique Jules VerneEcole privée Saint FrançoisClasse 2ème enfant TPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2Prénom / Nom 3ème enfant Prénom Nom Date de naissance 3ème enfantJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904Ecole 3ème enfant Ecole publique Jules VerneEcole privée Saint FrançoisClasse 3ème enfant TPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2Prénom / Nom 4ème enfant Prénom Nom Date de naissance 4ème enfantJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904Ecole 4ème enfant Ecole publique Jules VerneEcole privée Saint FrançoisClasse 4ème enfant TPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2ParentsPrénom / Nom Parent 1 (P1)* Prénom Nom Adresse P1* Adresse postale Complément d'adresse Code postal Ville Téléphone domicile P1Téléphone portable P1*Téléphone travail P1Mail P1* Prénom / Nom Parent 2 (P2) Prénom Nom Adresse P2 Adresse postale Complément d'adresse Code postal Ville Téléphone domicile P2Téléphone portable P2Téléphone travail P2Mail P2 N° allocataire CAF/MSA*Quotient familial*Transport / Cantine / ALSHTransport scolaire - SoirOuiNonTemps scolaire - CantineSi oui, réservations à effectuer avant le 31 juillet sur votre compte personnel.OuiNonALSH - Mercredi et/ou vacances scolairesSi oui, inscrivez votre(vos) enfant(s) sur votre compte personnel, rubrique Centre de loisirs.OuiNonALSH - CantineOuiNonALSH - Garderie matinOuiNonALSH - Garderie soirOuiNonPrélèvementSi oui, une autorisation de prélèvement SEPA (à télécharger depuis votre compte personnel) ainsi qu'un RIB seront à fournir dans la partie "Documents à fournir" de ce formulaire.OuiNonAssuranceSelon l'article L. 227-5 du code de l’action sociale et des familles, la municipalité est tenue d'informer les responsables légaux, des mineurs accueillis, de l’intérêt à souscrire un contrat d'assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels peuvent être exposés vos enfants pendant leur participation aux différentes activités. Compagnie d'assurance*N° de contrat*AutorisationsJe soussigné, M/Mme*Responsable(s) légal(légaux) de l'enfantDroit à l'image*autorise (autorisons) le personnel d'animation à prendre des photos de mon (mes) enfant(s) pour les diffuser sur les supports de communication (accueil de loisirs, site internet communal, bulletin municipal, presse locale...)OuiNonTransport sorties ALSH*autorise (autorisons) mon (mes) enfant(s) à prendre le car dans le cadre des sorties organisées par l’accueil de loisirs. OuiNonPartir seul à partir de 6 ansautorise (autorisons) mon (mes) enfant(s) à quitter seul la structure communale et dégage ainsi les agents encadrants du Pôle Enfance d'Ercé-en-Lamée de toute responsabilité une fois mon (mes) enfant(s) parti(s). de l'accueil de loisirs (ALSH) de la garderie Précisions pour l'ALSHMerci d'indiquer à partir de quelle heure et dates vous autorisez votre (vos) enfant(s) à quitter seul(s) la structure. Ex : du 21/10/2024 au 25/10/2024 à partir de 16h30.Précisions pour la garderieMerci d'indiquer à partir de quelle heure et dates vous autorisez votre (vos) enfant(s) à quitter seul(s) la structure. Ex : du 02/09/2024 au 04/07/2025 à partir de 16h30.Personnes autorisées à venir chercher mon (mes) enfantsL'enfant ne sera confié à aucune autre personne non autorisée que la liste ci-dessous. SI c'est le cas, veuillez indiquer les Nom / Prénom / N° de tel des personnes autorisées (une personne par ligne).Documents à fournirTout dossier incomplet ne pourra être traité. Merci de votre compréhension.Une inscription à l'ALSH nécessite de compléter une fiche sanitaire de liaison par enfant (lien ci-dessous). Je certifie avoir rempli l'ensemble des fiches :*Accéder au formulaire : Fiche sanitaire de liaison du pôle enfance d'Ercé-en-LaméeOuiCertificat pour tout problème de santé (asthme, régime, allergie…)si concernéPlan d’Accueil Individualisé (PAI)si concernéAttestation du quotient familial à jour précisant la liste des enfants à charge avec date de naissance et le quotient familial*cf attestation paiementPhotocopie de jugement précisant la garde, l’autorité et la prise en charge des frais des enfantssi concernéAutorisation de prélèvement SEPA signée*A effectuer depuis votre compte client après envoi de vos identifiants.Formulaire à télécharger et à envoyer par mail avec votre RIB lors d’une première inscription pour validation (concerne les nouveaux parents et les parents souhaitant changer leur moyen de paiement).RIB*IdentifiantsLors de l’inscription vous recevez vos identifiants et mot de passe pour vous connecter sur https://www.gestion-cantine.com. En cas de perte vous pouvez demander un nouveau mot de passe à l’adresse mail communication@erceenlamee.fr. Nous restons à votre disposition pour vous accompagner sur le logiciel gestion cantine, de préférence par téléphone pour vous guider dans l’inscription ou la modification. Je soussigné(e)Responsable légal(e) de l'enfant (des enfants)*Atteste que les informations renseignées ci-dessus sont complètes, sincères, véridiques et correctes, accepte le règlement intérieur et m’engage à informer la mairie dans les plus brefs délais de tout changement.Je valideCommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.