Cette fiche permet de recueillir des informations utiles (arrêté du 20 février 2003 relatif au suivi sanitaire des mineurs mentionnés à l'article L.227-4 du code de l'action sociale et des familles). IdentitéPrénom / Nom du mineur Prénom Nom Date de naissanceJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904SexeMF1- VaccinationsSe référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations.Vaccins obligatoiresCochez si fait Si le mineur n'a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. Diphtérie Tétanos Poliomyélithe Certificat médical de contre-indicationà joindre seulement si les vaccins obligatoires n'ont pas été réalisésVaccins recommandésCochez si fait Coqueluche Haemophilus Rubéole-Oreillons Rougeole Pneumocoque BCG Autre Date des derniers rappelsMerci d'indiquer ci-dessous les dates des vaccins (voir carnet de santé ou certificats de vaccinations)2- Renseignements concernant le mineurInformations nécessaires en cas d'urgencePoidsTailleLe mineur suit-il un traitement médical ?OuiNonJoindre une ordonnance récenteIl faudra également fournir les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance.Allergies alimentaires ?OuiNonAllergies médicamenteuses ?OuiNonAllergies autres ?ex : animaux, plantes, pollen, ...OuiNonJoindre un certificat médical précisant la cause de l'allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenirMerci aussi de vous rapprocher du responsable du Pôle Enfance afin d'établir un Projet d'Accueil Individualisé (PAI).Le mineur présente-t-il un problème de santé particulier qui nécessite la transmission d'informations médicales (informations sous pli cacheté), des précautions à prendre et des éventuels soins à apporter ?OuiNonSi oui, vous pouvez apporter des précisions3- Recommandations utiles des parentsLe mineur présente-t-il un régime alimentaire particulier : Sans porc Sans viande Intolérance légères (sans certificat médical) Si intolérances, à préciserAutresPort de lunettes, de lentilles, d'appareils dentaires ou auditifs, comportement de l'enfant, difficultés de sommeil, énurésie, ...4- Responsable du mineurPrénom / Nom Prénom Nom Adresse postale Complément d'adresse Code postal Ville Téléphone domicilePortable parent 1Portable parent 2Téléphone travail parent 1Téléphone travail parent 2Nom du médecin traitantTéléphone du médecin traitantJe soussigné(e)*Responsable légal du mineurDéclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et m'engage à les réactualiser si nécessaire. J'autorise le responsable du Pôle Enfance à prendre , le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l'état de santé de ce mineur.*Je validePhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.